送信後は「予約リクエスト」となります。クリニックで日時を確認のうえ、メールまたは LINE でご連絡いたします。確認のご連絡をもって予約確定となります。水曜定休。当日のご予約は 2 時間前までに送信してください。お急ぎの場合は LINE でご連絡ください。
ご予約メニュー * マンジャロ(Mounjaro)処方その他(備考欄にご記入ください)
ご希望の用量 選択してください2.5mg5mg7.5mg10mg12.5mg15mg未定(医師が判断)
ご希望の数量(箱) * 選択してください2箱3箱4箱5箱6箱7箱8箱9箱10箱11箱12箱
配送の要否 * 選択してください院内でお受け取りご宿泊先ホテルへ配送(1日で到着)国内宅配便(1日で到着)アジア国際宅配便(5日以内に到着)アジア国際集約配送(5日以内に到着)アジア国際集約配送・クール便(3日以内に到着)
お支払い方法 * 選択してください現金PayPal
ご希望日 *
ご希望時間 * 選択してください10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
お名前(漢字・カナ) *
お名前(ローマ字・パスポート表記) *
生年月日 *
メールアドレス *
電話番号 *
LINE ID *
ご住所 *
ご来院人数 1名2名3名4名以上
同行者のお名前(複数名でご来院の場合)
英文処方証明書が必要(1,000円)
備考
プライバシーポリシーに同意し、クリニックからの確認連絡をもって予約確定となることを了承します。
送出後為「預約申請」,診所確認時段後會以 Email 或 LINE 與您聯絡,收到確認聯絡後預約才算成立。星期三休診;當天預約最晚請於 2 小時前送出,急需請透過 LINE 聯絡。
預約項目 * Mounjaro(猛健樂)處方其他(請於備註說明)
希望劑量 請選擇2.5mg5mg7.5mg10mg12.5mg15mg尚未決定(由醫師判斷)
需求數量(盒) * 請選擇2盒3盒4盒5盒6盒7盒8盒9盒10盒11盒12盒
是否需要運送 * 請選擇院內配送至您入住的飯店(1天到)國內快遞(1天到)亞洲國際快遞(5天內到)亞洲國際集運(5天內到)亞洲國際集運(冷鏈3天內到)
付款方式 * 請選擇現金PayPal
希望日期 *
希望時段 * 請選擇10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
中文姓名 *
英文姓名(與護照相同) *
出生日期 *
電子郵件 *
手機號碼(含國碼) *
台灣地址 *
來院人數 1人2人3人4人以上
同行者英文姓名(多人來院時填寫)
需要英文處方證明(1,000日圓)
備註
我已閱讀並同意隱私權政策,並了解需等診所聯絡確認後預約才成立。
This form sends a booking request. The clinic will contact you by email or LINE, and your booking is confirmed only after that reply. Closed on Wednesdays. Same-day requests must be sent at least 2 hours in advance; if urgent, please contact us on LINE.
Treatment * Mounjaro (tirzepatide) prescriptionOther (please describe in notes)
Preferred dose Please select2.5mg5mg7.5mg10mg12.5mg15mgNot decided (doctor will advise)
Quantity (boxes) * Please select2 boxes3 boxes4 boxes5 boxes6 boxes7 boxes8 boxes9 boxes10 boxes11 boxes12 boxes
Shipping * Please selectPick up at the clinicDelivery to your hotel (arrives in 1 day)Domestic courier (arrives in 1 day)Asia international express (within 5 days)Asia international consolidated shipping (within 5 days)Asia international consolidated shipping, cold chain (within 3 days)
Payment method * Please selectCashPayPal
Preferred date *
Preferred time * Please select10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:30
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Number of visitors 1234 or more
Names of companions (if more than one visitor)
I need an English prescription certificate (¥1,000)
Notes
I agree to the Privacy Policy and understand the booking is confirmed only after the clinic contacts me.